• Pas de voiture pour Zeus

  • Une femme, âgée de 69 ans, était hospitalisée dans le service de médecine interne le 15 juillet 2015 pour l'exploration d’un syndrome d’activation macrophagique (SAM) évoluant depuis janvier 2015. Elle était médecin généraliste, retraitée, vivant dans le Val d’Oise et ayant exercé en cabinet pendant plus de 20 ans dans ce même département. Elle était mariée, ne fumait et ne buvait pas. Elle voyageait peu, mais s’était rendue il y a plus de 10 ans aux Antilles et en Sicile pour du tourisme pendant 2 semaines. Elle passait ses vacances d’été dans le midi de la France. Elle aimait le jardinage qu’elle pratiquait sur ses géraniums dans son jardin du Val d’Oise. Ses principaux antécédents médicaux étaient : cancer du sein diagnostiqué en 2008 traité par chirurgie et radio-chimiothérapie, considéré en rémission complète, asthme allergique depuis l’enfance, bien équilibré par fluticasone, syndrome lymphoprolifératif chronique inclassé de type NK diagnostiqué en 2008 et suivi régulièrement sans association à aucune dysimmunité ni cytopénie, une appendicectomie dans l’enfance. Elle n’avait aucun antécédent familial. Ses traitements au long cours étaient : hydroxyzine 25 mg le soir, zolpidem 10 mg le soir, cétirizine 10 mg le soir, gabapentine 300 mg matin et soir, tramadol LP 50 mg en cas de douleur.

  • L’histoire commençait en juin 2014 par l’apparition de nodules sous-cutanés des avant-bras (fig. 1) et des lombes. Le dermatologue évoquait des sarcoïdes cutanées. Une biopsie cutanée retrouvait un aspect granulomateux sans nécrose, compatible avec une sarcoïdose. En juillet 2014 apparaissaient des douleurs neurogènes des membres inférieurs prédominant aux pieds. Un électromyogramme (EMG) retrouvait des lésions de neuropathie axonale, assez marquées aux membres inférieurs, sans atteinte des membres supérieurs. Devant ce tableau de neuropathie axonale sévère, elle était vue en consultation par un professeur de neurologie d’un CHU francilien qui n’identifiait pas d’étiologie évidente à cette neuropathie. Il introduisait alors un traitement par gabapentine, efficace, et devant le diagnostic récent de sarcoïdose cutanée, l’adressait à un collègue qui connaissait bien la sarcoïdose.

    Figure 1

    lésions cutanées de juin 2014 ; a-b) bras gauche ; c-d) bras droit

  • Ainsi, en octobre 2014 elle voyait en consultation un médecin référent de la sarcoïdose. Un scanner thoracique retrouvait un nodule pulmonaire isolé du lobe supérieur droit. Devant ce tableau associant : neuropathie, lésions cutanées compatibles avec des sarcoïdes et ce nodule pulmonaire, le référent considérait qu'il existait de nombreuses atypies mais introduisait cependant une corticothérapie par prednisone 15 mg/j.

  • Début janvier 2015, lors de la consultation de suivi, la patiente présentait une altération franche de l’état général avec une perte de 6 kg associée à l’apparition d’une toux sèche et d’une extension des lésions cutanées violacées et infiltrées. Sur le plan biologique il existait des éléments en faveur d’un syndrome d’activation macrophagique (SAM). Elle était alors hospitalisée en hématologie du 27 janvier au 6 mars 2015. Cliniquement, il n’existait pas d’autre élément notable. Les éléments paracliniques de l’hospitalisation sont exposés dans le tableau 1.

    Tableau 1

    Résumé des explorations réalisées au cours de l’hospitalisation du 27/01/2015 au 06/03/2015.

  • Devant ce tableau de SAM avec probable atteinte cardiaque, la granulomatose cutanée et la présence d’une prolifération T diffuse, la patiente était d’abord être traitée par prednisone 1 mg/kg/j pendant 7 jours, sans aucune efficacité sur l’activation macrophagique. Elle recevait une cure d’immunoglobuline intraveineuse (IgIV) 1 g/kg le 17 février 2015, permettant une stabilisation clinique et une amélioration des marqueurs biologiques du SAM. Une seconde et troisième cures d’IgIV étaient administrées le 09 mars 2015 puis le 31 mars 2015. Un mois après la dernière cure d’IgIV, la patiente présentait à nouveau une altération de l’état général avec un tableau biologique de SAM et une persistance des lésions cutanées. Un nouveau TEP-scan réalisé le 11 juin 2015 retrouvait de nombreux foyer hypermétaboliques : multiples adénopathies sus et sous-diaphragmatiques, nombreux nodules pulmonaires bilatéraux et des lésions infiltratives sous-cutanées disséminées sur l’ensemble du corps (fig. 2)

    Figure 2

    PET-TDM du 11 juin 2015

  • La patiente était alors hospitalisée en Médecine Interne. A l’examen clinique elle était fébrile à 39°C, présentait un état général altéré. Sur le plan cutané, il existait de nombreux nodules infiltrés bleutés des deux bras ainsi que des nodules dorsaux (fig. 3) et sous mandibulaire droit avec un aspect infiltré du tissu sous-cutané

    Figure 3

    lésions cutanées de juillet 2015

    a) dos ci dessous ; b) bras à droite

    Sur le plan neurologique il existait des douleurs neurogènes des membres inférieurs ainsi qu’une abolition des réflexes achilléens. Par ailleurs, l’examen clinique était sans particularité. Sur le plan hématologique, persistait a minima un tableau biologique de SAM. De nouvelles biopsies cutanées ont été réalisées mettant en évidence un infiltrat dermique lympho-histiocytaire sans granulome épithélioïde (tableau 2 à gauche, fig. 4 ci dessous), ne permettant pas de conclure.

    Figure 4-1

    Biospie cutanée de juillet 2015, histologie avec coloration HES à 4 grossissements différents (a,b,c,d)

    Figure 4-2

    Biospie cutanée de juillet 2015, histologie avec immunohistochimie : a) marquage CD3

    b) marquage CD4

    c) marquage CD8

  • Un examen complémentaire permettait d'orienter le diagnostic

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